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Il Varicocele nel bambino e nell’adolescente

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Il varicocele è costituito da una dilatazione eccessiva delle vene del plesso pampiniforme del funicolo spermatico.

Frequentemente appare già prima dell’adolescenza e si rende evidente sia all’ispezione che alla palpazione del funicolo spermatico come un insieme di vene ectasiche e tortuose al di sopra del testicolo, nel 90% dei casi a sinistra. Se l’incidenza è vicino allo 0% nei maschi di età inferiore ai 10 anni, raggiunge i 9-25,8% nei maschi tra i 10 e 17 anni sebbene probabilmente l’incidenza possa essere ancora più elevata in quanto, essendo una patologia spesso del tutto asintomatica, molti casi di varicocele possono rimanere inosservati se non diagnosticati in occasione di visite di routine. Ecco perché in passato veniva spesso diagnosticato in occasione della visita medica per il servizio militare obbligatorio.

La causa del varicocele primitivo o idiopatico non è ancora completamente nota ma sembra potersi attribuire ad un’insufficienza valvolare delle vene spermatiche associate ad un incremento della pressione venosa nella vena renale sinistra della quale la vena spermatica è un collaterale a differenza di quanto avviene a destra in cui la vena spermatica sbocca direttamente nella vena Cava.

Ciò spiegherebbe il motivo della maggior frequenza del varicocele sinistro rispetto al destro. L’attività fisica, aumentando la pressione intraddominale durante l’esercizio fisico, sembra essere un fattore facilitante l’insorgenza. I fisiologici cambiamenti che caratterizzano il periodo puberale tra i quali la rapida crescita, provocano un aumentato flusso testicolare che, se sussitono fattori predisponenti quali anomalie o insufficienza valvolare della vena spermatica, provocano una graduale dilatazione delle vene del plesso pampiniforme al di sopra del testicolo che può evolvere verso un varicocele.

Diversa è l’etiologia del cosiddetto varicocele secondario; è causato da un difficoltoso deflusso di sangue dal testicolo causato dalla presenza di un tumore a livello pelvico o addominale (per esempio un carcinoma renale) che comprime i vasi spermatici in cui defluisce il sangue proveniente dalle vene testicolari. Il varicocele secondario è tipico delle persone adulte o anziane di età compresa tra i 40 e i 70 anni.

Il varicocele è per lo più asintomatico. In alcuni casi può dare una sensazione riferita di “peso” o di dolenzia testicolare sopprattutto durante lo svolgimento dell’attività fisica intensa o dopo lunghe camminate o dopo lunga permanenza in piedi. Tale sintomatologia si riduce fino a sparire completamente assumendo la posizione sdraiata.

L’aumento della temperatura causato dall’ectasia venosa nello scroto, associato al maggior difficoltà del deflusso venoso dal testicolo, possono  rappresentare un effetto deleterio sulla dimensione del testicolo interessato e sulla sua produzione di spermatozoi. Ecco perché grande discussione in passato ha trovato nel varicocele una possibile causa di infertilità maschile.

Oggi, grazie studi condotti negli ultimi anni, è stato verificato che, pur essendo il varicococele la patologia chirurgicamente correggibile più frequente nei casi di infertilità maschile, solo il 20% dei pazienti adulti con varicocele presenta problemi di fertilità. Pertanto si può affermare che non tutti i pazienti affetti da varicocele debbano necessariamente essere sottoposti ad intervento chirurgico ma solo coloro che prevedibilmente possano incorrere nel rischio di riduzione della fertilità.

Le ultime linee guida consigliano infatti di sottoporre a trattamento chirurgico solo i pazienti con una evidente riduzione volumetrica del testicolo sinistro rispetto al destro (riduzione del 20% del volume), i pazienti sintomatici oppure coloro che mostrino una anomalia dello speriogramma. Pertanto tutti i pazienti affetti da varicocele in età adolescenziale che siano asintomatici e con simmetria testicolare devono essere sottoposti ad una valutazione clinica o ecografica annuale per verificare l’eventuale progressione del varicocele. Raggiunta il completo sviluppo sessuale (approsimativamente, ma con grande variabilità, attorno ai 17 anni) ci si può avvalere anche dello spermiogramma. Tale esame è attendibile solo nel paziente più grande, dopo l’avvenuto sviluppo puberale, in quanto solo allora una anomalia della conta o della motilità degli spermatozoi può essere interpretata come effetto del varicocele e non di uno sviluppo sessuale ancora incompleto.

E’ stato constatato anche che nei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico per ipotrofia testicolare o anomalie dello speriogramma, dopo l’intervento si assite ad una crescita più o meno evidente delle dimensioni del testicolo interessato spesso fino a raggiungere il volume del controlaterale. Anche lo spermiogramma può tornare ad essere normale.

Qualora sussistessero i criteri soprariportati per procedere al trattamento del varicocele, oggi le metodiche di trattamento sono 4:

Intervento sec. Palomo con tecnica open:  previa anestesia generale si procede ad incisione in fossa iliaca e procedendo nel retroperitoneo, si identificano le vene spermatiche che vengono legate  e resecate.

Intervento sec. Palomo per via laparoscopica: previa anestesia generale si procede ad inserimento di 3 trocar e per via laparoscopica, vengono identificate le vene spermatiche, legate su clips e sezionate.

Embolizzazione retrograda per via angiografica: previa anestesia locale si incannula la vena femorale destra e si introduce un catetere, sotto visione radioscopica, nella vena spermatica. Qui si procede alla deposizione di spirali inravascolari che provocano la trombosi della vena spermatica.

Sclerosi anterograda sec Tauber: previa anestasia locale si esegue una piccola incisione scrotale e iniezione di farmaco sclerosante in una vena dilatata dal plesso pampiniforme con la finalità di provocare una sclerosi della vena spermatica.

I quattro interventi sono eseguibili in regime di day surgery e i pazienti possono essere dimessi dopo poche ore.

A cura del Dott. Stefano Benvenuti, Chirurgo pediatra, U.O.C. Chirurgia Pediatrica ASST-Spedali Civili di Brescia

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